工伤死亡赔偿协议书

甲方（雇主）：____________

乙方（家属）：____________

鉴于乙方亲属在为甲方工作期间不幸发生工伤事故并导致其死亡，双方本着公平、公正、合理的原则，经协商一致，特订立本协议书。

一、甲方承认乙方亲属因工伤事故死亡的事实，并对由此给乙方及其家庭带来的损失表示诚挚的歉意。

二、甲方同意向乙方支付一次性工伤死亡赔偿金共计人民币________元整（大写：________），作为对乙方及其家庭的经济补偿。该款项包括但不限于丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金等各项费用。

三、甲方应在本协议签订后____个工作日内将上述款项全额支付至乙方指定账户。

四、乙方承诺收到上述赔偿款后，不再就乙方亲属工伤死亡一事向甲方提出任何其他形式的赔偿要求或诉讼请求。

五、本协议自双方签字盖章之日起生效。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方代表签字：____________ 日期：____年____月____日

乙方签字：____________ 日期：____年____月____日

注：以上金额及时间需根据实际情况填写。

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